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医院规章制度汇编
目
录
一、医德医风考核奖惩制度
二、社会服务承诺制度 三、社会监督制度 四、信 F 工作制度 五、出院患者回访制度 六、内纪律监督制度 七、廉洁行医制度 八、治理商业贿的规定
九、首诉负责制
十、院务公开制度 十一、总值班制度 十二岗前培训制度 十三、反统方管理制度 十四、病历复印制度
十五、病案借阅制度
十六、退款管理制度
十七、后勤科服务承诺制度
十八、后勤服务首接负责制、限时办结制、责任追究制度
十九、电梯应急制度
二十、控烟管理制度
二十一、医疗废物管理制度
二十二、安全保卫管理制度
二十三、消防重点、要害部位安全管理制度 二十四、医保办公室工作制度
一、医德医风考核奖惩制度 为了进一步加强医院医德医风建设，不断提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，特制定本制度。
1、考核范围与内容：
考核范围为全院在岗职工，主要内容是（1）救死扶伤，全心全意为服务；（2）尊重患者的权利，为患者保守医疗秘密；（3）文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系；（4）遵纪守法，廉洁行医；（5）因病施治，规范医疗服务行为；（6）顾全大局，团结协作，和谐共事；（7）严谨求实，努力提高专业技术水平和职业道德水平。
2、考核方法：
医德考评坚持实事求是、客观公正的原则，坚持定性考评与量化考核相结合，每年进行一次，在年底组织实施，考评结果要录入医务人员医德医风档案。考评工作分为四个步骤：（1）自我评价；（2）科室评价；（3）医院评价意见；（4）奖惩情况。
3、考评结果：
医德考评结果分为四个等级：优秀、良好、一般、较差。医德考评要严格坚持标准，被确定为优秀等次的人数，一般在考评总人数的百分之十，最多不超过百分之十五。
医务人员在考核周期内有下列情形之一的，医德考评结果应当认定为较差：（1）在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；（2）在临床诊疗活动中，收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物或提成的；（3）违反医疗服务和药品价格政策，多记费、多收费或者私自收取费用，情节严重的；（4）隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；（5）不认真履行职责，导致发生医疗事故或严重医疗差错的；（6）违规接受社会捐赠资助、违规私自采购使用医药产品、为商业目的统方、出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；（6）医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果，影响医院形象的；（7）其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形。
4、奖惩办法：
（1）考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、定期考核等直接挂钩；（2）对表现特别突出者，给予奖励表彰。（3）医德考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀；医德考评结果为较差的，年度考核为不称职或不合格。执业医师的医德考评结果，由医务科按规定报送执业医师定期考核机构；（4）凡医德医风考核较差的，均实行一票否决。对违反考核内容相关规定者，一经查实，按有关规定给予相应处罚。
二、社会服务承诺制度 1、实行 24 小时值班制和急、门诊首诊负责制。门诊消除病人就诊“三长一短”现象。
2、挂牌上岗，坚守岗位，有问必答，态度和蔼，语言文明，不推诿、训斥、刁难病人。
3、开设“生命绿色通道”，接到 120 急救电话后，5 分钟内出车。对需要紧急抢救的病人实行“三先一后”服务，即“先接诊、先抢救、先入院、后办手续。” 4、对病人实行全程服务。确有困难或行动不便的病人，由工作人员代办或陪伺办理入院手续。实行住院病人医德双签字制度，满意率不低于 90%。
5、拒收患者及亲友“红包”、物品、宴请；对于难于拒绝的在 24 小时内上交办。
6、拒收医疗设备、器械、一次性卫生材料、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义形式给予的回扣、提成和其它不正当利益。
7、医务人员不准介绍病人到其它单位检查、治疗或药品、医疗器械等收取回扣或提成。
8、对开药、仪器检查、化验检查以及其它医学检查等拒开单提成。
9、根据病情，规范用药，合理检查，不开大处方，不做不必要的检查。
10、按规定收费，执行患者“一日清单制“，不分解、超标、自立项目等收费。
11、科室无私自买药，私自制药，药房无伪劣过期药品。
12，执行医护公开，价格和收费公示制度，尊重患者的选择权、知情权和监督权。
禁止以任何形式向科室或个人下达创收指标。
三、社会监督制度 1、建立医院行风社会监督机制，聘请院外监督员，下发文件与聘书，医院每年不定期召开 1 次行风监督员座谈会（办负责组织会议），以利于医院和社会的沟通。
2、搞好务、政务公开工作；医院收费实行明码标价和实行住院“一日清单制”。
3、完善信 F 设施，设立行风监督电话、举报箱、意见栏等方便病人家属的投诉。
4、定期召开院、科两级座谈会与社区、社会各界人士代表座谈会，汇集信息，征询合理化建议。
5、执行信 F 接待制度，接到社会和病人意见和投诉，要及时调查分析和处理，并及时反馈处理意见。
6、对出现问题的当事人和责任人，根据情况按照法规法纪严肃处理。
四、信 F 工作制度 1、加强信 F 工作的领导，主管院领导负责、政方面的
信 F 工作。
2、监察室、办、院办、医务科、护理部、财务科等科室对群众来信来访要求有专人负责，逐件进行登记。其内容：来信来访人的姓名、单位或住址，反映的主要问题和要求处理结果等，并要签署承办人的姓名。
3、对群众信 F 问题要按照“分工负责，归口管理”的原则进行处理，对上级机关和领导批办的问题，应责成有关部门进行处理，对转办、交办的信 F 事项应及时处理。
4、对有关的信 F 问题的处理结果，要按要求整理归档及上报。
5、全院信 F 工作，由 X 委专（兼）职干部牵头和具体负责。
五、出院患者回访制度 一、各科室在医院委办公室组织下，建立住院患者包括家庭住址、联系方式在内的信息资料。
二、及时跟进，采取电话及书信回访的形式，了解出院患者康复情况，解除患者疑问。
三、以科室为主，负责对患者定期回访，向患者及家属进行医疗、护理及康复方面知识的宣教，征求患者及家属意见和建议，作好记录，采纳患者提出的合理化建议，落实到工作中。
四、医院不定期根据各科室建立的患者信息资料，对出
院患者随机抽查回访，回访情况要详细记录，及时准确的通报各科室及医院领导，各科室根据反馈信息做好记录、整改。
五、各科室患者回访制度的落实，每季度要以书面形式上报医院委办公室，包括回访人次、回访形式、意见建议的落实、达到的回访率及群众满意度。
六、回访制度的落实情况，纳入各科室年终考核目标的重要内容。
六、内纪律监督制度 1、监督组织员和员领干贯彻执行路线、方针、政策，尤其是贯彻执行在初级阶段的基本路线，坚持“一个中心，两个基本点”，保证员和员领干遵守政治纪律，在政治上、行动上与保持高度一致。
2、检查监督组织和员领干贯彻执行民主集中制和集体领导原则的情况、全心全意为服务的情况和贯彻执行干部路线、进行干部工作制度改的情况。
3、检查监督组织和员遵守纪国法、维护利益，勇于同各种违法乱纪行为和错误倾向作斗争的情况。
4、检查监督员的思想作风、道德品质、生活作风状况。
5、做好委对行政工作的事前、事中、事后监督工作。
七、廉洁行医制度 1、依据 2010《医务人员医德规范及实施办法》和《医疗卫生行业九不准》国卫办发（2013—49 号）文件精神，制
定南阳市第一医院廉洁行医制度。
2、医务人员在医疗活动中，不准接受患者及亲友的“红包”、物品等。
3、医务人员不准通过介绍病人到其它单位检查、治疗或药品、医疗器械等收取回扣或提成。
4、医务人员不准利用职务之便对开药品、仪器检查、化验检查以及特殊医学检查等项目中收取开单提成。
5、医院职工不得利用职务之便，接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义形式给予的回扣、提成和其它不正当利益。
6、对于无法推辞而收受的“红包”、开单提成或药品、医疗器械促销的回扣等必须在 24 小时内上交医院，逾期不交者，一律按受处理。
7、医务人员不准在规定的收费项目和标准之外，自行分解项目收费或提高标准加收费。
8、医务人员严禁对外出具假证明，假体检表，假报告，假化验单。
9、礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推诿、训斥、刁难病人，尊重患者的选择权、知情权、监督权。
10、医务人员在医疗活动中，根据患者的病情，合理用药，合理检查，不开大处方，不做不必要的检查。
11、医务工作者要树立廉洁行医的高尚医德与良好形象，
对于违犯上述制度者，视情节轻重给予通报批评和一定的经济处罚；对于情节严重者，给予纪、政纪处分，对于触犯刑法者，由司法部门进行查处。
八、治理商业贿的规定 1、依据豫卫纠（2014）1 号《转发卫生计生委等九部委关于印发纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作实施意见的通知》本制度。
2、医院各部门、各科室工作人员在医院管理、医疗活动、基建、采购等过程中应遵守法律法规，不得进行任何不正当交易，收受赂等。
3、医务人员不得收受患者及其家属馈赠的“红包”、物品等，医务人员对患者馈赠钱物当时难以拒绝的，必须于24 小时内上交医院办，由办及时退还患者。难以退还的，由医院统处理，对无正当理由逾期不报告、不上交的，视同收受“红包”处理。
4、医院职工不得利用职务之便，接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义的回扣、提成和其不当利益。
5、医务人员不得通过介绍病人到其它单位检查、治疗或药品、医疗设备与器械等收取回扣、提成。
6、禁止药品、处方、仪器检查、化验检查以及特种医学检查等项目的开单提成。
7、禁止医务人员利用回扣、提成等不正当手段从其它医疗机构招揽患者。发现一例扣当事人及科室十倍的罚。
8、医务人员在医疗活动中收受红包、回扣、开单提成金额不论数额大小，医院一经查实，将按《执业医师法》第37 条规定：责令暂停当事人 12 个月的执业活动，同时给予收受红包、回扣、开单提成金额十倍以上的处罚，同时记入个人年度考核档案。若当事人认识态度不端正或情节严重的将予以辞退，并上报上级卫生行政部门吊销其医疗执业证书。
9、参与收受红包、回扣、开单提成活动，但未接受钱物的医务人员，视同收受红包、回扣、开单提成，暂停当事人 12 个月的执业活动，给予收受红包、回扣、开单提成金额十倍以上的处罚，同时记入个人年度考核档案。
10、医院各部门、科室负责人或科室人员在得知医务人员收受红包、回扣、开单提成的情况下，不予以制止或未及时向医院 X 委、监察室、办汇报，一经查明，扣科室目标管理分 5 分，扣发科室负责人及其他知情不汇报人员三个月奖金，同时该科室及其知情不报人员不得参加当年的评先。
11、出现收受红包、回扣、开单提成而科室负责人未知情的，视为科室管理不力、监督不严，扣科室目标管理分 5分，扣发科室负责人当月奖金，科室及其负责人不得参加当年的评先、评优。
12、出现收受红包、回扣、开单提成情况经上报医院 X
委、监察室、院办、办后，受理人员按照“谁受理、谁负责”的原则，要详细记录备档，及时向医院行风领导小组汇报，并开展调查。对不认真核查，不及时汇报、不严肃处理的受理人员，将给予行政处罚，并扣发当月奖金。
九、首诉负责制 为规范医院投诉管理，预防、减少医疗纠纷的发生，提高医疗服务质量和管理水平，构建和谐医患关系，根据《医院投诉管理办法》制定本制度。
1、投诉人可以到任何部门对医院及其工作人员所提供的医疗、护理等服务不满意，以来信、来电、来访等各种方式向医院反映问题，提出意见、建议和要求。
2、投诉人向有关部门、科室投诉的，首次接待人为首诉责任人。必须认真听取投诉人的意见，核实相关信息，并作好解释疏导工作和首诉记录，填写《投诉登记表》。尽量当场协调解决，并将投诉及处理情况报告投诉管理部门。
3、首诉记录内容包括：投诉人一般情况（姓名、性别、年龄、职业、住址、与患者关系、联系电话等）、投诉事由及投诉要求，并经投诉人签字（或盖章）确认。
4、受理投诉的部门和范围：①医院办公室：受理行政事务与管理方面的投诉。②委办公室：受理医德医风和医疗服务态度方面的投诉。③人事科：受理职工劳动纪律方面的投诉。④医务科：受理医疗质量、医疗纠纷方面的投诉。⑤
护理部：受理护理质量、护理纠纷方面的 投诉。⑥财务科：受理医疗收费记账，物价方面的投诉。⑦后勤科：受理后勤保障方面的投诉。⑧药剂科：受理药品质量、价格及药事管理方面的投诉。⑨各科室受理本科室范围内的投诉。⑩其它应该受理的投诉问题由相应的职能部门受理。
5、投诉时限：一般投诉首先由本部门或本科室第一时间查明情况及时解决，对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，应于 5 个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见；涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应于 10 个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。
6、对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，应当立即采取会诊等积极措施，预防和减少患者损害的发生。
7、对于涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照《医疗事故处理条例》等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。
8、匿名投诉按《信 F 工作条例》等有关法规办理。
9、对于不能够当场协调处理的投诉，首诉责任人应主...
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