医疗机构申报需提交材料清单 医疗机构申报需提交材料清单一申请设置民营、个体诊所需提交材料：1、设置医疗机构申请书；附表12、医疗机构分类申请书；附表23、医疗机构申请执业登记注册书；附表3下面是小编为大家整理的医疗机构申报需提交材料清单 ,供大家参考。
医疗机构申报需提交材料清单
一申请设置民营、个体诊所需提交材料：
1、设置医疗机构申请书；附表12、医疗机构分类申请书；附表23、医疗机构申请执业登记注册书；附表34、主要负责人及各卫技人员的资格证明材料
包括身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等、注册护士证等复印件；
5、医疗机构法定代表人签字表；附表4；
6、医疗机构用房产权证明或者房屋租赁合同等；
7、医疗机构用房平面图；/8、验资证明、资产评估报告或存款复印件；
9、法人年龄在40岁以下需提交户口所在地计划生育证明；
10、申请设置企事业内部诊所还需提供企事业单位关于成立内部医疗机构的申请文件及组织机构代码证、法人证书复印件;
11、二级以上医疗机构健康体检证明;二门诊部、医院申请执业登记需提交材料：
1、设置医疗机构申请书；附表12、医疗机构分类申请书；附表23、医疗机构申请执业登记注册书；附表34、设置可行性研究报告；
5、机构用地、用房的合法产权证明或租赁合同；
6、选址方位图、建筑设计平面图和科室布局平面图；
7、验资证明或资产评估报告；
8、医疗机构法定代表人签字表；附表4；
8、人员名单和人员资格证明材料
主要负责人技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明等；医护技人员花名单,同时提供每个人员的基本情况表,并附身份证、毕业证、技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、执业护士证等,民营医院还需提供非在职证明;9、医疗机构规章制度；
10、医疗机构技术操作规程；
11、医疗机构用房的消防验收情况
12、医用污水、医疗废物的处理情况；；
13、放射科X光室的验收情况;
医疗机构变更需提交材料
一医疗机构增设诊疗科目需提交材料
1、医疗机构申请变更登记注册书；附表52、医疗机构关于变更诊疗科目的申请；
3、医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件
4、新增诊疗科目的房屋和设备情况
5、新增诊疗科目增加医务人员资格证明材料要求同执业登记
二医疗机构变更法定代表人或负责人需提交材料
1、医疗机构申请变更登记注册书；附表52、医疗机构关于变更法人或负责人的申请理由；
3、医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件
4、由医疗机构法定代表人签署的原主要负责人的免职证明和新主要负责人的任职证明;个体诊所需提交原负责人和新负责人共同签署的变更协议书
5、新法定代表人或负责人的资格证明材料
负责人资格证明材料要求同执业登记;
三医疗机构变更执业地址需提交材料
1、医疗机构申请变更登记注册书；附表52、医疗机构变更地址的申请理由；
3、医疗机构执业许可证副本及正本的复印件；
4、选址报告包括选址方位图和建筑平面图、科室布局平面图
医疗机构校验需提供材料
1、医疗机构校验申请书；附表62、医疗机构执业许可证正、副本复印件；
3、医疗机构法定代表人、主要负责人身份证复印件；
4、本校验年度医疗机构执业情况总结包括医疗机构基本情况、执业人员情况、诊疗人数工作情况、有无医疗事故及违法违纪记录等；
5、医疗机构卫生技术人员一览表一式两份附表7；
6、人员资料：
1本年度执业人员无变动的,请提供所有执业人员执业证书复印件;2有新增人员的,应同时提交卫生技术人员的身份证、资格证、执业证、毕业证、体检表、不在职证明退休证、辞职证明或人事档案托管证明复印件；
3有减少卫生技术人员的,要提供该人员名单并注销相应执业科目;7、医疗垃圾处理协议书复印件;所有提交材料请逐页加盖公章或法人签名盖指印,并提供原件审核;注：所有需要提交的申报材料须符合以下要求：
1装订成册,一式三份,其中一份为正本；纸张：A4纸；填写内容须电脑打印；装订顺序：封面→目录→申报材料→其它;
2资格证明证件、产权证明、租赁合同等均为审原件留复印件,复印件上需本人签字或单位盖章；资信证明、非在职证明等须提交原件;
附表1设置医疗机构申请书
被申请机关:设置单位人：
地址：
联系人：
联系方式：
类
别
名
称
申
请
选
址
所有制形式
核
经营性质
定
床位牙椅
项
服务对象
目
诊疗科目
投资总额
其
他
提交文件目录：
⑴
⑵
⑶
⑷
设置单位人：
章
年
月
日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位人：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位人的法定地址,个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：只能填一个a、全民
b、集体
c、私人
d、中外合资合作e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位牙椅：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：只能填报一个a、社会
b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写;附表2医疗机构分类申请书
受理机关：济源市卫生局
设置单位人：
详细地址：
邮政编码：
联系电话：
拟申请医疗机构名称：
注册资金：
投资来源：
投资总额：
服务任务及目的：
申请性质：
提交文件目录：
12申请设置单位人：
盖章
年
月
日
注：此表供新设置医疗机构分类申请使用
附表3医疗机构申请执业登记注册书
设置单位人
章
组建负责人
章
登
记
号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构代码
申请日期
年
月
日
批准文号
字
第
号
中华人民共和国卫生部制
附表4医疗机构法定代表人签字表
姓
名
职务
电话
电话
电话
人事关系
所在单位
人事关系
所在单位
工作单位地址
家庭住址
签
字
年
月
日
章
年
月
日
身份证复印件：
本医疗机构印章
法定代表人印章
年
月
日
附表5—l填
表
说
明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用;2、医疗机构代码
按照卫统发1991第6号文件卫生单位名称代由及数据库管理办法暂行和补充规定的有关规定填写;3、附表5-2隶属关系
在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个;4、附表5-2所有制形式
在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个;5、附表5-2服务对象
填写要求同4;6、附表5-2法定代表人
医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代就姓名;7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报;8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科专业组的,应填报到所列二级科目；末划分二级学科专业组的,只填报到一级诊疗科目;在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样;9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”;10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数;11、附表5-4管理人员
指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财
会人员除外;12、附表5-4康复治疗人员
指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员;13、附表5-5普通设备
按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写;14、附表5—6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写;15、附表5—6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
16、附表5—6平均每一门诊诊疗人次医疗费元计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数元
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入;17、附表5—6平均每一出院者住院医疗费元计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数元
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入;18、附表5—6出院者平均每天住院医疗费元计算公式：
平均每一出院者住院医疗费元
出院者平均住院日
附表5—2医疗机构简况
医疗机构名称
开业时间
年
月
登记号医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式1全民2集体3私人4中外合资合作5其他
隶属：1中央属2省、自治区、直辖市属3直辖市区、省辖市、地区
盟属关系
4省辖市区、地辖市属5县旗属6街道办事处属7乡镇属8村属9其他
主管单位名称
服务对象
1社会2内部3境外人员4社会+境外人员
医疗机构地址
电话
传真
姓名
性别□男□女
邮政地址
□□□□□□
姓名
性别□男□女
法定代表人出生年月
专业
职务
职称
最高学历
主要负责人出生年月
专业
职务
职称
最高学历
占地
面m2资金总计
万元
固定资金
万元
流动资金
万元
服务方式
□门诊
□急诊
□住院
□家庭病床
□巡诊
□其他
床位数
牙科诊椅数
建筑
积
面
m2建筑面积中
积
业务用房面积
m2法定代表人
照片要求：
与身份证相符的小二寸照片
贴一张
贴一张
主要负责人
少许胶水贴一张制证用
附表5—3—1医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划√
代
码
□01□02□03□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□04□
□
□
□
□
□
□
□
□
□05□
□
□
□
□
□
□06□
□
诊
疗
科
目
预防保健科
全科医疗科
内科
呼吸内科专业
消化内科专业
神经内科专业
心血管内科专业
血液内科专业
肾病学专业
内分泌专业
免疫学专业
变态反应专业
老年病专业
其他
外科
普通外科专业
神经外科专业
骨科专业
泌尿外科专业
胸外科专业
心脏大血管外科专业
烧伤科专业
整形外科专业
其他
妇产科
妇科专业
产科专业
计划生育专业
优生学专业
生殖健康与不孕症专业
其他
妇女保健科
青春期保健专业
围产期保健专业
□
□
□
□
□
□
□
□
□08□
□
□
□
□
□
□09□
□
□
□
□
□
□10□11□
□
□
□
□12□
□
□
□
□
代
码
诊
疗
科
目
备
注
小儿心脏病专业
小儿肾病专业
小儿血液病专业
小儿神经病专业
小儿内分泌专业
小儿遗传病专业
小儿免疫专业
其他
小儿外科
小儿普通外科专业
小儿骨科专业
小儿泌尿外科专业
小儿胸心外科专业
小儿神经外科专业
其他
儿童保健科
儿童生长发育专业
儿童营养专业
儿童心理卫生专业
儿童五官保健专业
儿童康复专业
其他
眼科
耳鼻咽喉科
耳科专业
鼻科专业
咽喉科专业
其他
口腔科
口腔内科专业
口腔颌面外科专业
正畸专业
口腔修复专业
口腔预防保健专业
□
□
□
□
□07□
□
□
□
更年期保健专业
妇女心理卫生专业
妇女营养专业
其他
儿科
新生儿专业
小儿传染病专业
小儿消化专业
小儿呼吸专业
□
□13□
□
□
□14其他
皮肤科
皮肤病专业
性传播疾病专业
其他
医疗美容科
附表5—3—2代
码
□05□
□
□
□
□
□
□
□
□06□
□
□
□
□
□
□
□17□18□19□20□21□22□23□
□
□
□
□
□
□24□25□26□30□
诊
疗
科
目
精神科
精神病专业
精神卫生专业
药物依赖专业
精神康复专业
社区防治专业
临床心理专业
司法精神专业
其他
传染科
肠道传染病专业
呼吸道传染病专业
肝炎专业
虫媒传染病
动物源性传染病专业
蠕虫病专业
其他
结核病科
地方病科
肿瘤科
急诊医学科
康复医学科
运动医学科
职业病科
职业中毒专业
尘肺专业
放射病专业
物理因素损伤专业
职业健康监护专业
其他
临终关怀科
特种医学与军事医学科
麻醉科
医学检验科
临床体液、血液专业
代
码
□31□32□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□50□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□51□
□
诊
疗
科
目
备
注
病理科
医学影像科
X线诊断专业
CT诊断专业
磁共振成像诊断专业
核医学专业
超声诊断专业
心电诊断专业
脑电及脑血流图诊断专业
神经肌肉电图专业
介入放射学专业
放射治疗专业
其他
中医科
内科专业
外科专业
妇产科专业
儿科专业
皮肤科专业
眼科专业
耳鼻咽喉科专业
口腔科专业
肿瘤科专业
骨伤科专业
肛肠科专业
老年病科专业
针灸科专业
推拿科专业
康复医学专业
急诊科专业
预防保健科专业
其他
民族医学科
维吾尔医学
藏医学
□
□
□
□
临床微生物学专业
临床生化检验专业
临床免疫、血清学专业
其他
□
□
□
□
□52蒙医学
XX医学
傣医学
其他
中西医结合科
附表5—4人员情况
职工总数
医生
药剂主任医师
其中卫生技术人员
副主任医师
主治医师
行政后勤人员数
住院医师
医士
护理员
主任药剂师
药剂医师
药剂士
副主任药剂师
主管药剂师
人员
检验主任检验师
检验师
检验士
副主任检验师
主管检验师
人员
护理主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
人员
放射技术人员
工程技术人员
研究主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
人员
教学教授
副教授
讲师
助教
人员
财会高级会计师
会计师
会计员
工人
人员
管理人员
营养师
康复治疗人员
乡村医师
其他人员
营养士
助产士
村卫生员
附表5—5仪器设备情况
名
称
1伽玛刀
2核酸共振成像议MRI数量
名
称
10r-照相机
11体外循环机
12腹腔镜手术用
13碎石机
14彩色多普勒成像仪
15自动生化分析10万以上
16血液透析机
17环氧乙烷消毒设备
数量
大型仪器设备3全身CT4头部CT5钻-60治疗机
6加速器
7500mAX光机
8800mAX光机
91000mAX以上光机
普
通
设
备
注：普通设备栏如不够,请自行加附页;附表5—6上一年度业务工作概况
服门诊诊急诊诊入院病床位周出院者平均床位使用家庭病床出诊务量
收入
来源
国家拨款
经常性拨款
专款
业务
收入
集
资
捐
款
贷
款
其
他
万元
业务收药品费
检查费
入分类手术费
住院床位费
挂号费
诊查费
其他
万元
人员开支
支出
基本工资
奖金补贴
万元
药品
设备购置
购销
消耗品
维修
购置
其他
平均每一门诊诊疗人次医疗费元
平均每一出院者住院医疗费元
出院者平均每天住院医疗费元
□门诊病人管理
□住院病人管理
□病案管理
□医疗统计
计算机
□病房医嘱管理
□药品管理
□营养膳食管理
□科研项目管理
应
用
□后勤管理
□财务管理
□人事管理
□
其他
附表5-提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业
登记提交
的文件、证
件
年
月
日
章
上级主管
部门签署
意
见
附表5—8审查、主管领导意见、局长核批
签字：
年
月
日
审查
人员
意见
主管
领导
意见
签字：
年
月
日
签字：
年
月
日
局长
核批
附表5—9核准登记事项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构代码
医疗机构类别：
名称：
地址：
邮编：□□□□□□
法定代表人主要负责人
注册资金资本
服务对象：
占地面积：m2诊疗科目：
床位数：
牙床数：
所有制形式：
职工人数：
服务方式：
建筑面积：m2其他项目：
核准药品种类：
附表5—10核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、证件、资料归档情况
医疗机构登记公告刊登情况记
录
记录人签字：
年
月
日
档案管理人员签名：
年
月
日
备
注
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