安全责任协议书范本(8篇) 安全责任协议书范本1.租赁房屋不得擅自改变使用用途，一经发现视租赁合同终止，由乙方承担违约责任。2.租赁房屋只能承租人自己使用，不能转租，转借转让他人。一经发现下面是小编为大家整理的安全责任协议书范本(8篇) ,供大家参考。
安全责任协议书范本
1.租赁房屋不得擅自改变使用用途，一经发现视租赁合同终止，由乙方承担违约责任。
2.租赁房屋只能承租人自己使用，不能转租，转借转让他人。一经发现将立即视租赁合同终止，甲方不承担毁约责任。
3.严禁私自改变房屋结构和设备，简单装修的需经甲方同意，未经同意私自装修的一经查出将追究法律责任。
4.不准在公用部位堆放杂物、垃圾，乙方违反规定发生事故的，由乙方完全负责。
5.租赁房屋内严禁使用电炉、热得快、没有自动断电保护装置的电水壶、电水杯、伪劣接线板电器等，严禁私拉乱接电线，乙方违反规定发生事故的，由乙方完全负责。乙方的家用电器在使用中一旦出现问题，发生事故，由乙方负完全责任。
6.房屋离人时必须拔掉电源插头，关掉电源开关，保证安全用电，乙方违反规定发生事故的，由乙方完全负责。
7.凡经营性房屋和厂房的必须按照有关消防规定配备消防用品，一经发现违反规定的将追究法律责任。
四、本协议自签订之日起生效，一式两份，甲乙双方各持一份。
法人代表：__________联系电话：__________
于____年____月____日签订
为维护道路交通安全秩序，预防和减少交通事故，保障员工人身安全，根据《中华人民共和国道路交通安全法》及集团公司的有关要求，亘元房地产开发有限公司(以下简称公司)与员工签订交通安全责任协议。具体内容如下：
一、机动车驾驶员及其驾驶的机动车辆均严格按照公安交通管理部门的相关规定进行行驶和审查及检验，办理有关保险。全体员工应认真学习《中华人民共和国道路交通安全法》等有关道路交通安全管理规定。认真遵守道路交通安全法规，自觉维护道路交通安全秩序，文明行车。
二、机动车驾驶员驾驶机动车应遵循行人优先原则，主动避让行人，严格按道路标志、标线进行行驶。机动车驾驶员严禁酒后驾车、违章行驶、乱停乱放。
三、机动车驾驶员应积极参加政府交通管理部门和公司交通安全管理部门组织的交通安全宣传教育活动，随时更新自身的道路交通安全法规知识和安全驾驶知识与技能。
四、行车时做到文明礼貌，按照路线行驶，不抢道，不强超抢会，不超速行驶，不开冒险车;注意劳逸结合，保证驾车时精力充沛，不疲劳驾驶，不超载超员，不将车交给无照人驾驶，绝不酒后驾车;停放车辆地点安全可靠;不驾驶车、安全技术状况差或来源不清的机动车，不驾驶无牌、手续不全车辆上路行驶。
五、公务车辆的专职驾驶人员，不允许将本人所驾驶车辆交他人驾驶;不搭载与公务公干无关人员，不允许易燃、易爆物品上车;不私自出车。
六、驾驶私家车、摩托车、骑自行车、步行上下班应按合理的时间、合理的路线往返。驾驶私家车的，不搭载同事上下班。
七、机动车驾驶员应认真做好车辆的日常保养工作，行车前应对车辆进行认真检查，车辆各部件须符合安全行车要求，严禁开故障车上路行驶。上路行驶的车辆应保持车容整洁、车况良好，并配备灭火器材。
八、对于酒后驾驶车辆、违章超过12分和发生交通责任事故者，除了接受公安交通安全管理部门的处罚外，还要按照公司交通管理规定进行处理。
九、本协议一式二份，公司、员工各执一份。此协议自____年____月____日起生效。
______有限公司(盖章)
委托代理人：__________本人签字：__________
____年____月____日
法人代表：__________联系电话：__________
为全面落实安全文明施工管理工作，坚持“安全
1.4施工期间甲方有权对施工现场进行的安全监督，发现违章作业及危及人身、设备安全时，可及时制止、纠正，必要时有权停止其工作，并向乙方提出整改要求。
1.5负责合同中规定由甲方承担有关职责。
2.乙方作为工程项目的分包单位，对工程施工过程中由乙方原因造成的人身伤害、设备损坏事故承担全部责任。乙方应切实际履行以下安全责任如下：
2.1乙方进场前，必须把符合法律法规要求的的安全生产许可证和资质证明提供给甲方。
2.2乙方开工前组织对全体现场施工作业人员进行安全、技术交底，明确工作任务，使全体施工现场各级人员掌握工程特点及安全操作规程、施工安全措施、安全注意事项。对施工作业人员定期进行安全活动和总结，并有记录。
2.3开工前编制工程的施工组织方案、施工作业计划、安全管理制度、组织措施和技术措施，对复杂或危险性较大的工程必须订立专项施工方案措施。
2.4乙方进场前，必须把作业人员的花名册、操作证、上岗证和身份证等证件提供给甲方;对新入人员必须进行入厂教育及告知现场安全注意事项，相关记录、资料正确齐全，方可进场作业。
2.5施工期间，各种交通工具、设备和工具等均由乙方自备，并保证状态良好。交通工具、设备和工具的维修与保养，以及在使用过程中发生故障或伤亡事故的费用由乙方负责承担。甲方不负任何连带责任。
2.6施工时，乙方严格执行安全操作规程，并做好各种安全防范措施，指定专人负责安全工作，明确安全员。施工中一旦发现有安全隐患的，乙方应立即停工，并报告甲方，采取措施整治消除后继续施工。施工人员进行作业时必须正确穿戴好安全防护用品，切实保证施工中的人身、设备安全。
2.7乙方施工人员应持有劳动部门颁发的上岗证。从事起重机械、安装拆卸、焊接作业等特种作业人员，必须按照国家有关规定取得特种作业操作资格证书后方可上岗作业。
2.8乙方应在施工现场的危险部位设置明显的安全警示标志。乙方对工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线、电力、通信线路等，应当采取专项防护措施。如没有防护，或防护不当而导致既有设施损坏，由乙方承担一切责任。
2.9乙方必须接受甲方监督和指导，发生人身事故或危及施工安全情况，必须立即报告甲方。乙方对甲方提出的有效意见必须及时整改。
2.10负责合同中规定由乙方承担有关职责。
三、甲方有权对乙方现场安全管理进行监督，对现场违章操作行为进行考核，甲、乙双方约定从安全文明施工保证金中扣除或在承包工程结束时从工程款中扣除，具体扣款细则如下：
1.由于乙方责任造成人员伤亡、设备损坏、环境污染事故，一切损失由乙方负责赔偿。
2.由于乙方责任发生起火事故，每次扣罚人民币____元。
3.由于乙方责任发生未遂事故，每次扣罚人民币____元。
3.施工人员不按规定正确着装，不正确佩戴安全帽。每发现一人/次，罚款____元;
4.高空作业不系安全带或安全带未系在牢固的构架上。每发现一人/次，罚款____元;
5.搭设的脚手架不符合安全要求。每发现一次，罚款____元;
6.特种作业人员无证作业。每发现一人/次，罚款____元;
7.现场施工用电管理不符合“一机一闸一保护”要求。每发现一处，罚款____元;
8.在需要加盖盖板之处，不加盖盖板。每发现一处，罚款____元;
9.各种孔洞盖板掀开后未装设遮栏、高处临边作业未设置围栏、警告标志。每发现一处，罚款____元;
10.不对高温高压、易燃易爆物品进行隔离，即从事电、气焊作业。每发现一次，罚款____元;
11.在起重吊物下行走或站立;每发现一人/次，罚款____元;
12.起吊作业不符合“十不吊”要求。每发现一人/次，罚款____元;
13.现场机动车辆无证或违章行驶。每发现一次，罚款____元;
14.焊接工作用的氧气、乙炔瓶未固定立放，气瓶与气瓶、明火、电气设备安全间距不足。每发现一处，罚款____元;
15.焊接、切割工作前，未清理周围的易燃物或未采取隔离防护措施，工作后未检查、清理现场遗留物。每发现一次，罚款____元;
四、安全责任及其他：
1、若因乙方人员未遵守本安全责任协议书或相关安全规章制度、标准，违章作业，由此造成的一切后果均由乙方承担全部安全责任。
2、若因合同期内乙方安全管理不力或安全防护措施不到位，造成重大安全责任事故，一切后果均由乙方承担全部责任。
3、本责任书一式两份，甲、乙双方各执二份，责任书中未尽事宜，双方协商解决。本责任书经双方签字或盖章后生效。
甲方盖章：__________乙方盖章：__________
代表：__________代表：__________
签订日期：__________签订日期：__________
安全责任协议书范本（二）
法人代表：__________联系电话：__________
为贯彻“安全
3、所有施工人员必须经三级安全教育并经考试合格后上岗。特种作业人员必须持有相应的有效的特种作业操作证书并培训上岗。严禁无证及未经安全培训人员上岗。
4、贯彻谁施工谁负责安全的原则，乙方人员在施工期间，造成伤亡、火警、火灾、机械等事故(包括由乙方责任造成甲方人员、他方人员、行人伤亡等)，甲方有协助紧急抢救伤员的义务，乙方负责事故上报，经济赔偿及善后处理。
5、乙方应在甲方通知施工后在指定的施工范围内进行施工，施工期间按照规定认真设好防护，不得擅自扩大施工范围，如果需要扩大施工范围，必须提前与甲方进行协商，经过甲方认可后方可施工，否则由乙方承担施工出现的后果。
6、施工期间必须做好施工范围内的地下管线、架空线路的保护，因乙方原因，在施工中造成信号、电力中断事故的责任及经济损失全部由乙方承担，同时，积极协同甲方进行抢修，并支付相应的应急抢修费用。
7、乙方在签订施工合同后，应自觉地向暂住地的公安派出机构办理暂住登记手续。
8、乙方在每天班前检查施工人员的劳动保护，督促施工现场人员自觉穿带好安全防护用品，交待施工安全注意事项。
9、对可能危及人身及财产安全或不具备安全生产环境的情况，有权拒绝施工并向甲方汇报。
如乙方违反上述条款，经甲方提出整改后，乙方不进行及时有效整改时，甲方有权停止乙方现场施工;因乙方未按甲方要求或未尽乙方自身义务而引起的安全事故由乙方负全部责任。
三、其他
1、本协议一式两份，双方各持一份;
2、本协议自签定之日生效，施工结束后，本协议自动失效。
甲方：__________地矿局水勘院乙方：__________地矿局水勘院
矿产勘查开发分院机修厂
____年____月____日____年____月____日
安全责任协议书范本（三）
法人代表：__________联系电话：__________
为了加强项目施工安全管理，坚持安全
殊工种操作人员持证上岗，严禁使用无证、不懂机电、设备操作技术的人员。若有违反，全部责任均由乙方承担。
七、乙方非现场施工人员禁止进入施工规划区域内，否则造成的一切后果由乙方个人自负。
八、乙方在施工期内要要求个人要增强安全意识，做好自身安全保护，出现大小事故均由乙方负责，甲方概不负责。(注：本条适用于由乙方自身各种原因引起的安全事故)
九、在施工期间，由于乙方管理不严而对
一、申请在外租房的学生须在每学期开学两周内向学校提出申请，并签订安全协议。
二、该生在校外所有人身安全和伤害事故责任均由家长负责。学校不承担监护职责。
三、未成年人学生的父母或者其监护人，应当依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全教育、管理和保护工作。家长有义务和权利向其孩子的房东询问自己孩子的情况，并有义务教育其孩子要遵纪守法，注意安全。
四、校外租房的学生要严格遵守学校的各项规章制度，上课不迟到、不早退、不旷课。必须遵守国家的法律法规和《中华人民共和国治安管理条例》;不在课余时间乱逛;不得参与抽烟、喝酒、和“黄、赌、毒”有关的活动;不得从事打架、偷盗、与社会闲散人员来往等有损学校声誉的任何形式的各类活动;远离网吧等;不得男女生混居租房。学生应自觉接受消防、卫生防疫、饮食、交通、社会生活安全等常识安全教育，提高安全自我防范自救意识、避免和消除相应的危险。
五、在外租房的学生要如实填写《学生校外租房申请表》，办理表中规定的相关手续，并向学校提供与房东签订的租房协议，定期向学校报告学习、生活情况。如租房地点变动要及时向学校报告。凡未办理申请手续而居住校外者，出现所有问题一律由本人承担，学校概不负责。
六、在外租房学生应服从房东和所在辖区的管理，不得与房东和邻居发生矛盾、增强自我防范意识，保护人身和财产安全。
七、在校外租房的学生在校外发生的一切纠纷、事故、人身财产安全等，均视为个人行为，如有违法乱纪行为及发生伤害及被伤害等事件，均由当地公安机
关处理，责任自负。学校将根据公安机关的决定(意见)，按校纪校规的相应条款处理。
八、学生在校外居住地点或联系方式发生变化时，需在一周内将新的居住地、新的联系方式告知学校主管校长，以调整相关登记记录。
九、本协议一式两份，学校、家长各持一份。
八、本规定从年月起实行。
学校主管校长(签名)：家长(签名)：
班主任(签名)：__________，高(____)班学生：(签名)
二〇____年____月____日
安全责任协议书范本（五）
甲方：__________乙方：__________
为贯彻“安全
2、乙方应严格执行《中华人民共和国安全法》《建设工程安全生产条例》贯彻执行国家、行业的安全生产、劳动保护和消防工作的法规、条例、规定，遵守企业的各项管理制度，施工中严格遵守《北京市建筑工程施工安全操作规程》将安全生产纳入施工生产全过程。
3、乙方对施工现场的安全防护、临电安全管理、机械安全管理、机械安全管理负全责。
4、乙方施工前，乙方必须对施工作业人员进行安全教育。乙方施工人员进场必须佩带胸卡，特种作业人员还必须佩带胸卡，特种作业人员还必须携带特种作业操作证。甲方人员有权随时检查。
5、乙方应在施工区域设置明显标志，对于时间较长的集中性施工
6、乙方施工队伍的安全防护器材必须配置到位，安全措施得力，否则将不得开工作业。
7、乙方在施工过程中如需使用水、电等，乙方必须填写申请单，经甲方同意，由专业人员指定接水、电地点，电气线路和管路连接规范，并由安装合格计量仪表后方可使用。所需费用由乙方负担。乙方在施工现场使用临时用电时，甲乙双方必须签订“施工现场临时用电管理协议”。
8、施工过程中如需动火作业，经乙方安全管理人员批准并确认达到动火条件、落实安全防范措施后方可进行动火作业。甲方人员有权随时检查。
9、乙方在施工现场施工时，提前向甲方上报施工地点申请单及作业人员人数。乙方材料出场时，提前向物资部上报，并开据出门条。乙方施工车辆进场，车速不得大于____Km/h，出场必须经门岗值班人员检查。
10、施工过程中甲方有权随时进行检查，有权制止违章作业，有权对违反站安全规定的行为进行处罚或责令乙方施工队伍停工整顿。
11、乙方在施工过程中当天产生的垃圾尽量当日清理干净。施工结束后，乙方应对施工现场彻底清理，做到工完、料尽、场地清。清理出的垃圾不能随意堆放在甲方管理的场地内，否则可根据现实情况进行罚款，对外发生的污染、交通等意外事故由乙方负责。
12、因在本施工现场施工，乙方安全生产、文明施工、环境保护(包括土方及渣土外运)未达标被开发方、监理及政府执法部门处罚的，一切损失费用均有乙方承担，甲方有权在原基础上加倍处罚。
13、甲方有依据《项目部分包管理手册》《建设工程安全生产管理条例》及北京市相关文件和项目处罚规定(附后)，对违反本协议书的乙方单位进行处罚。
14、本协议将贯穿整个施工全过程，未包含内容按国家及北京市相关标准执行，若有北京市最新法令法规按新法令法规执行。补充协议
甲方(签字盖章)：__________乙方(签字盖章)：__________
____年____月____日____年____月____日
安全责任协议书范本（六）
甲方：
乙方：
为切实搞好工程建设中的治安、防火工作，确保施工现场的治安稳定和防火安全，现根据《____市社会治安防范责任条例》之规定，经甲乙双方协商，明确双方在治安防范，防火安全方面的权利和义务：
一、甲方的权利和义务
1、甲方在与乙方签约工程合同时应将甲方对《施工现场治安防火工作管理规范》(附后)书面交于乙方，明确要求、落实责任、加强指导。
2、甲方应将上级公安部门和上级单位对工地治安防火工作的有关要求、信息及时向乙方进行传达布置，定期听取乙方在开展治安防火工作中的情况和意见，做好指导和协调工作。
3、甲方有权对乙方贯彻落实治安防火工作的情况进行检查，对乙方有关人员发生的违章违法行为及相关问题，则有权教育、制止和责成其限期整改，必要时刻按责任违约给于相应的经济处理(500____元人民币/次)。
4、乙方的违章违法行为，甲方有权对其进行经济处理的是指：
(1)未经公安消防部门审核批准，擅自使用液化气钢瓶或违章储存易燃、易爆危险物品尚未造成后果的。
(2)施工区域内发生聚众斗殴、赌博、收看淫秽录像等影响工地治安秩序的违法行为及集体宿舍内违章男女混居的。
(3)违反《施工现场用电安全管理规定》用电，擅自使用电炉、煤油炉、电热毯等及带有明火的各类电取热器，或擅自使用高能耗灯具取暖、烘烤物品及在禁火区域内违章吸烟的。
5、乙方在其责任区域内发生严重违法犯罪案件或重特大火灾事故的，由公安司法部门调查处理，但甲方可按其造成的后果和影响，对乙方或其治安、防火
3、乙方的治安防火工作，除接受其上级主管单位的领导外，还应主动接受辖区公安消防部门和甲方的业务指导、督促、检查。对公安消防部门和甲方布置的“创建治安合格工地”等工作，要积极地贯彻执行，对公安消防部门和甲方在检查中查获的各类隐患问题，应在规定的期限内组织整改或采取相应的防范措施，确保安全。
4、一旦工地上发生治安，刑事案件或火灾事故，乙方应在积极处置、保护现场的同时，立即向公安部门和甲方报告，接受调查、处理。所造成(包括对甲方)的损失，由乙方承担。
5、乙方对因违章违法行为所受的责任违约经济处理有异议的，可提出申诉，要求复议，如发现甲方工作人员在工作中有滥用职权、营私舞弊、有意刁难等违法行为的，有权向甲方领导或有关机关检举揭发，要求处理。
三、其他
1、本协议中未涉及到的有关条款，甲乙双方可根据需要协商补充修改，如遇有与国家和本市的有关部门法规不符的应按国家和本市的有关规定执行。
式签约后生效，与工程合同具有同等法律效力。工程合同期满，本协议终止。
3、联系人：
甲方：__________乙方：__________
(盖章):__________(盖章):__________
公司负责人(签章)：__________公司负责人(签章)：__________
地址：__________地址：__________
电话：__________电话：__________
安全责任协议书范本（七）
为贯彻“安全
3、甲方不得要求乙方违反安全管理规定进行施工。因甲方原因导致的事故由甲方承担责任。
7、乙方应在施工范围装设临时围栏或警告标志，不得超越指定的施工范围进行施工，禁止无关人员进入施工现场。
8、乙方施工过程中应做到日产、日清，确保施工场地卫生整洁。
9、做好文明施工、安全施工;施工过程中需使用电、水源，应事先与甲方取得联系，不得私拉乱接;做好施工临时用电;按规范要求搭设脚手架做好安全防护工作，确保施工人员和乘客安全。
10、建立整改责任制，对检查中发现的质量安全隐患，采取有效措施立即进行整改，落实专人负责监控，确保质量安全。
11、现场工地要切实加强节日期间安全、文明生产工作，一旦发生各类突发事故和紧急情况，要立即启动预案，并按照有关规定及时上报和妥善处臵。
乙方应将事故调查组的事故调查报告及乙方事故处理意见提交甲方备案。
12、发生以下情况停工整顿，因停工造成的违约责任由乙方承担：
(1)人身伤亡事故;
(2)发生施工机械、生产主设备严重损坏事故;
(3)发生场站内火灾事故;
(4)发生违章作业、冒险作业不听劝告的;
(5)施工现场脏、乱、差，不能满足安全和文明施工要求的;
(6)施工过程中，因违反工程相关规定的，被相关管理机关勒令停工的。
为严格责任界限，确保学生在校期间的人身安全，根据国家教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及文件，结合我校实际，经与学生家长协商，特签订本安全责任协议书。
一、因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校应当依法承担相应的责任：
1.学校的校舍、场地、其他公共设施、学校提供给学生使用的学具、教育教学设备不符合国家规定的标准，或者有明显不安全因素的;
2.学校的安全保卫、消防、设施设备等安全管理有明显疏漏，或者管理混乱，存在重大安全隐患，而未及时采取措施的;
3.学校对场地、校舍、生活设施、设备等维护不当的;
4.学校组织学生参加教育教学活动或者校外活动，未对学生进行相应的安全教育，并未在可预见的范围内采取必要的安全措施的;
5.学校违反有关规定，组织或者安排未成年学生从事不适宜未成年人参加的劳动、体育运动或者其他活动的;
6.学生有特异体质或者特定疾病，不宜参加某种教育教学活动，学校知道或者应当知道，但未予以必要的注意的;
7.学生在校期间突发疾病或者受到伤害，学校发现，但未根据实际情况及时采取相应的措施导致不良后果的;
8.学校教师或其他工作人员违反教师职业道德，侮辱、殴打、体罚或变相体罚学生，或在履行职责过程中违反工作要求、操作规程及其他有关规定的;
____对未成年学生擅自离校等与学生人身安全直接有关的信息，学校发现或者知道，但未及时告知未成年学生的监护人，导致未成年学生因脱离监护人的保护而发生伤害的;
10.学校有未依法履行职责的其他情形的。
二、学生或未成年学生监护人由于过错，有下列情形之一，造成学生伤害事故，应当依法承担相应的责任：
1.学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度、纪律，实施按其年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的行为的;
2.学生的行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的;
3.学生或者监护人知道学生有特异体质或患有特定疾病，但未告知学校的;
4.未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或已被学校告知，但未履行相应责任的;
5.在放学或放假期间，学生自行到校活动、自行滞留学校期间发生意外事故的;
6.学生突发急病，学校已经及时采取了救护措施仍发生意外的;
7.学生自行上学、放学或返校、离校途中发生事故的;
8.学生自我伤害造成伤残死亡的;
9.学生自身或者学生之间各种原因造成意外伤害的;
10.学生在学校明令禁止的活动区域内活动或自带危险物品、器具造成伤害的;
11.在对抗性或者具有危险性的体育竞赛活动中(学校的场地、器械、保护措施并无缺陷)发生意外伤害的;
12.学生或者未成年学生监护人有其他过错造成伤害的;
三、学校免责范围
(一)因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校已履行了相应责任，行为并无不当的，不承担责任：
1.伤害事故的发生于学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷的;
2.学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免的发生的;
3.来自学校外部且学校无力防范的突发性、偶发性侵害造成的;
4学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，学校不知道或者难以知道的;
5.学生自杀、自伤的;
6.在对抗性或者具有危险性的体育竞赛活动中发生意外的;
7.学校教职工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的;
8.学生未到校或私自离校，学校已经通知监护人，学生因此造成社会伤害或意外事故的;
9擅自到校内设立警示标识或明令禁止的区域玩耍造成意外事故的;
(二)下列情形下发生的造成学生人身损害后果的，学校行为并无不当的，不承担事故责任，事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定：
1.在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生意外的;
2.在学生不请假自行外出或者擅自离校期间发生意外的;
3.在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生发生意外的;
4.其他在学校管理职责范围以外发生的。
四、本协议自签字之日起生效，有校期为学生在校学习期间。
五、本协议未涉及之处以国家教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》及相关法律法规之规定为准。
学校(盖章)：__________学生监护人签字：__________
学生签字：__________班级：__________
____年____月____日
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