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医疗质量万里行计划
西中医发[2011]42 号
关于印发《XX县区中医医院“医疗质量万里行”活动方案》的通知
各科室：
现将《XX 县区中医医院“医疗质量万里行”活动方案》印发给你们，请认真组织学习，严格贯彻落实。
附：《XX 县区中医医院“医疗质量万里行”活动方案》
二 o 一一年七月七日
主题词：印发医疗质量万里行方案通知抄报：县卫生局附：
XX 县区中医医院“医疗质量万里行”活动方案
我院开展“医疗质量万里行”活动与“中医医院管理年”活动以来，对进一步促进全院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要的作用。在总结去年“医疗质量万里行”活动与中医医院管理年活动经验的基础上，根据区市县卫生厅（局）要求有关工作会议精神，根据本院实际，特制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011 年度要紧工作安排》与《2011 年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照 2011 年全国卫生工作会议及全国中医药工
作会议精神与《2011 年卫生工作要点》有关要求，紧密结合“中医医院管理年活动”、“三好一满意”、“创先争优”与“抗菌药物专项整治”等活动，继续以“人民群众满意为目标”、“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建与谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。
二、活动范围及主题全院各科室。
活动主题。“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动内容
与重点要求
“医疗质量万里行”活动重在制度建设与宣传教育，与
2“三好一满意”、“创先争优”、“中医医院管理年”等活动与“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，构建与谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务与医疗安全意识。
1.要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育与有关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风
教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。
2.加大公众就医知识宣传教育力度。要充分利用有关科普读物与宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断与治疗、常见药物的合理使用、非药物治疗等有关医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学与医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识与甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥网络、电视、展览展示、电子屏等媒体的作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务与医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义。要求结合好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。
（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服
3 务能力与服务水平，提高患者满意度。
1.继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》与中央文明办《的任务分工方案》，要积极推动志愿者服
务，逐步完善志愿者服务的管理制度与工作机制，认真组织开展志愿者医院服务与医务人员志愿服务有关工作，促进医患关系与谐。
2.继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发"2010"12 号），要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点与突破点，落实便民、利民措施，逐步通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊与入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
（三）继续贯彻落实《医疗质量操纵中心管理办法（试行）》（卫医政发"2009"51 号），加强医疗质量管理与操纵。
1.进一步完善质控设臵规划，规范医疗质量操纵的建设与管理，积极促进质控的建设与进展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与操纵工作。
2.各有关职能科室与人员负责医院医疗质量管理与操纵工作，按照有关规定定期向医院报送质控信息，并同意卫生局与质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。
3.按照有关规定，逐步开展临床路径、单病种质控，开展常见疾病、优势病种及重点病种的病例信息登记工作。
4.按照《综合医院医疗质量管理与操纵指标（2011 年
4 版）》及《中医医院管理评价指南（2008 版）》、《中医医院管理年活动检查评估细则》要求加强医疗质量与医疗安全的管理与评估，促进医疗质量与医疗安全持续改进。
（四）严格落实医疗质量与医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范科室建设，实施院务公开。重点要求：
1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量与医疗安全。
2.大力推行优势病种、重点病种，逐步推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医院构检查结果互认与单病种费用操纵工作，减轻群众看病就医负担。
3.贯彻落实《病历书写基本规范》、 《中医病历书写基本规范》（2010 版），定期开展病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。
4.根据医院进展需要，逐步贯彻落实《电子病历基本规范》与《电子病历系统功能规范（试行）》，规范电子病历系统建设与电子病历的临床应用。
5.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建
设与管理指南（试行）》及《中医医院妇科等 11 个临床科室建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科等重点特色专科与重点部门的建设与管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相习惯，开展科学、合理、规范的医疗服务。
6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求与《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强院务公开意识，逐步探索实行单病种医疗费用公开，推
5 动医院进一步优化服务流程与内部民主管理决策。
8.根据国家及自治区中医药管理局有关要求，按规定及时上报特色专科、重点专科有关信息。
（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。
1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规与护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；保护护士的合法权益，逐步推行合同制护士与编制护士同工同酬。
2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》 （卫医政发"2010"7 号）等有关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。
根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》与《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《中医医院中医护理工作指南（试
行）》及《中医护理常规技术操作规程》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者与社会公布，并遵照落实。护理部要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件与有力保障，逐步扭转由患者家属或者者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。
3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院根据进展需要，临床一线护士，根据各病房（病区）护理工作量与患者病情配臵，使病房护士数与实际床位数的比例逐步达到≥0.4：1。每名责任护士平均负责患者数量不超过 8 个。逐步达到不依靠患者家属或者
6 家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度与患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院将加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。
（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入与管理制度，促进医学科学进展与医疗技术临床合理应用。重
点要求：
1.院长是医院医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全医院医疗技术临床应用管理的有关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的医疗技术进行技术审核，严格管理，严格按照规定开展有关医疗技术的临床应用。
2.建立手术分级管理制度，制定具体实施细则与管理办法，制定手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
3.建立医疗技术风险预警机制，制定与完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。
（七）贯彻实施《中华人民共与国药品管理法》、《麻醉药品与精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》与《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发"2009"38 号）等法律、法规、规章与规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：
1.成立药事管理组织，完善有关工作与管理制度并认真落实。
72.贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施与评估工作，促进临床合理用药。
3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，
对不合理用药及时予以干预。
4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。
5.以严格操纵 i 类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。建立抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制。
6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集与上报工作。
7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
8.逐步建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责与相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任与任务并认真落实。
（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。
1.继续推进与落实“病人安全目标”。
2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。
3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》与《医院手术部（室）管理规
范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
（九）贯彻落实《医院感染管理办法》与有关技术规范与指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控
8 制工作。
1.建立与完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的有关规章制度。
2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等有关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。
4.贯彻落实《外科手术部位感染预防与操纵技术指南（试行）》、《导管有关血流感染预防与操纵技术指南（试行）》与《导尿管有关尿路感染预防与操纵技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管有关血流感染、导尿管有关尿路感染等重点环节的医院感染预防与操纵。手术及臵管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。
5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与操纵技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与操纵工作。
6.开展医院感染管理专兼职人员与医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室与实验活动生物安全
9 审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对实验室生物安全、质量操纵与管理进行全面检查，重...